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Rinoplastia
MANEJO DEL COMPLEJO LABIO – COLUMELAR
Introducción: Voy a presentar mi punto de vista en este importante tema del manejo del complejo columela – labio, recordaremos someramente los elementos anatómicos que están involucrados: Espina nasal, Borde septo-caudal, cruras mediales de cartílagos alares, arcada dental superior, tejidos pre-septales o columela blanda, músculo depresor de septum nasal. Cada uno de estos elementos deberán ser considerados para el manejo de este problema.
Debemos diferenciar al ángulo labio-columelar y el ángulo naso – labial, en ocasiones puede haber una relación columela – labio apropiada y naso-labial inapropiada, por lo que debemos definir, dónde esta el problema?
Es importante recordar la relación entre el ángulo columelo – labial y la longitud nasal, un ángulo de más de 120 grados corresponde a una nariz corta mientras uno de menos de 90 grados esta en relación a una nariz larga.
La importancia del músculo depresor del ala nasal es fundamental, al igual que el músculo elevador del labio superior que participan en la gesticulación facial principalmente en la sonrisa elevando el labio superior y descendiendo la punta nasal lo que acerca estos dos elementos y provoca un gesto no agradable.
Otro aspecto importante corresponde a la estructura ósea de esta área, que se refiere a la pre-maxila y espina nasal anterior, que en el caso de pacientes con prognatismo del maxilar superior está muy desarrollada y debe ser manejada quirúrgicamente para resolver el problema, siendo en ocasiones necesario amputar parcialmente la misma para conseguir una mejor definición de este ángulo, es una técnica que debe desarrollarse con cautela por el riesgo de provocar retracción del ángulo y retro-proyección de la punta, cuando este tercio medio nasal es muy grande en relación a los tercios frontal y mandibular, puede ser necesario realizar junto a la rinoplastia una cirugía de Lefort I, para acortar la distancia del mismo.
Habiendo determinado el problema con precisión debemos planificar las correcciones correspondientes a cada caso:
l SUTURA SEPTOCOLUMELAR l RESECCIÓN DE BORDE SEPTO-CAUDAL l RESECCIÓN DE ESPINA NASAL ANTERIOR l INJERTO DE POSTE COLUMELAR l CIRUGÍA DEL MÚSCULO DEPRESOR DEL TABIQUE Y ALARGAMIENTO DEL LABIO SUPERIOR l INJERTO PRE-ESPINAL l IMPLANTES ALOPLÁSTICOS SILICÓNA O P.T.F.E. l RELLENOS CON BIO-POLÍMEROS (P.M.M.A. + COLÁGENO) l RELLENO CON HIDROXILAPATITA + COLÁGENO
Sutura Septo-Columelar.- Para rotar la punta nasal y abrir ligeramente el ángulo naso-labial, empleamos esta sencilla técnica, que consiste en suturar con Polipropileno las cruras mediales del cartílago alar con el borde caudal del septum, es un punto invertido que dejará el nudo internamente para evitar el decúbito y las molestias de los bordes de la sutura, en casi todos nuestros casos de rinoplastia empleamos esta sutura que mejora la posición de la punta nasal. (Técnica del Dr. Fernando Pedroza)
Resección de Borde Septo-Caudal.- Cuando tenemos una columela colgante, a expensas de una exagerada exposición del borde caudal del septum nasal, vemos que este cierra el ángulo columelo-labial, por lo que es necesario resecar el mismo, esta es una técnica que debe realizarse con cautela por los riesgos de provocar retracción de la columela empeorando el problema.
Resección de espina nasal.- Cuando tenemos casos de espina nasal muy proyectada es necesario realizar resección de borde caudal septal y con osteotomía resecar la espina nasal anterior muy desarrollada.
Injerto Columelar.- Cuando falta proyección de la punta nasal, el ángulo naso-labial se encuentra cerrado en menos de 90 grados, es necesario proyectar la punta nasal colocando un poste columelar de cartílago septal el mismo que debe tener una longitud de 18 a 20 mm por 4 a 6 mm de ancho, debe tallarse de forma de palo de jockey y colocarlo entre cruras mediales sin sobrepasar la unión de crura medial con crura intermedia y en la parte inferior no debe sobrepasar los pies de cruras mediales.
Cirugía del músculo depresor del tabique y alargamiento de labio superior.- A través de una pequeña incisión a un cm. del surco gingivo-labial superior y atravesando el frenillo con electrobisturí se realiza incisión de 2 cm hasta alcanzar el plano muscular del depresor de tabique, que se identifica y se secciona para posteriormente suturarlo de forma cruzada es decir el derecho en la izquierda y el izquierdo en la derecha, se repara en dos planos en forma vertical para alargamiento del labio. Posteriormente y abordando por la incisión columelar – intercartilaginosa yo diseco el plano mágico con especial atención en el área de inserción del músculo elevador de labio superior, buscando debilitarlo.
Injertos pre – espinales y de tercio medio facial.- Cuando queremos abrir el ángulo labio-columelar es suficiente colocar un injerto de cartílago morcelizado a través de una pequeña incisión de 3 mm. a nivel de borde de pie de crura medial disecando levemente la región pre-espinal para depositar este injerto de cartílago que puede ser de septum, márgenes cefálicos de álares o cualquier resto cartilaginoso que encontremos en la mesa operatoria.
Cuando tenemos un caso de hipoplasia marcada de tercio medio facial, con prognatismo de arcada dentaria, que es muy común en nuestros casos de narices mestizas que debemos corregir junto con otros procedimientos en la cara, recurrimos a implantes de silicona semi-blanda que tallamos para ubicar en la región pre-espinal con extensión hacia base alar, es un implante similar a la prótesis de mentón que se debilita con varios cortes longitudinales en el tercio medio para que adopte la forma curva de esta región de la cara.
Al respecto de la Infiltración de bio-implantes de P.M.M.A. o Polyacrilamidas, no tengo experiencia suficiente para emitir una opinión al respecto pero me parece una buena alternativa siempre manejando el tema con mucha cautela y ponderación. Opino que manejar grandes volúmenes de materiales aloplásticos líquidos en el rostro es una técnica de altísimo riesgo, por lo que debe sopesarse antes de tomar esta decisión.
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